[Nom – Prénom ]                                                                    [Date]
[Adresse ]
  
                                            [Adresse de votre organisme d'assurance]
                                                     

                                      
Lettre recommandée avec accusé de réception
Objet : Résiliation d'un contrat d'assurance
 
 
Madame, Monsieur,
 
Conformément aux dispositions de l'article L. 113-12 du Code des assurances, des conditions générales de mon contrat d'assurance n° ..., je vous informe que je désire résilier ce dernier à l'expiration de la période annuelle en cours, soit le ... .
Veuillez m'en donner acte et recevoir, Monsieur, Madame, mes salutations distinguées.
 
 
 
Signature